医师天职是尽量找机会让病人活下来，然而当病人死亡已难以避免、痛苦无法减轻，医师能不能帮病人提早解脱？在台湾，安乐死尚未立法，但已有包括前主播傅达仁等多名个案，前往瑞士“尊严”（DIGNITAS）组织接受医助自杀、提早结束无可逆的疾病折磨。现在，台湾也出现首个“瑞士安乐死顾问团队”代办组织，提供病家前往瑞士“死亡之旅”代办咨询服务，已协助5名病人进行申请、3人已取得许可；而该机构主要负责人之一，为一名年轻的急诊医师。
“我只是提供信息，并不是在帮病人做决定。”这名“瑞士安乐死顾问团队”的医师负责人接受《报导者》独家专访时如此表示。在医学伦理与不忍患者受苦之间，他为如何做此选择？是否踩到台湾目前的伦理和法律红线？
刚值完急诊大夜班，还是第二年住院医师（R2）的John（化名）来到《报导者》，略显疲惫地接受我们访谈。他是“瑞士安乐死顾问团队”发起人，医学经历很“非典型”──原本学的是理工，毕业后投入职场当了几年科技新贵，却觉得科技业每个案子的工作流程太漫长，“像在提早养老了”，毅然重考大学转行医业，并且选择投身时时刻刻都要果决与生命交锋的急诊科。
选择走急诊，“这里可以尽力救可以救治的病人，把病人生命征象稳定下来后送入病房，病人之后接受进一步处置后出院。而我觉得最困难的是，医疗有其极限，若疾病无法救治，医病都可能陷入难以选择的纠结，这在急诊科比较不需面对，”他说。
一名住院医师和5位死党对“善终服务”的异想
“瑞士安乐死顾问团队”是John与另外5个高中和大学死党共同成立，6人团队中，一半的成员是科技业工程师，另外则有老师和自己创业当老板的，最初的构想，便来自John投入医疗体系后和死党们的心情分享。
John在“PGY”（Post-Graduate Year，医学系毕业后进入医院里的一般医学训练计划）时期，曾在血液肿瘤科照顾癌症病人，看到很多病人心里很挣扎，医师希望病人接受治疗，病人也想活下去，“但其实医病双方心里都有数，以现在的医疗，已经没有机会治愈了。”
当时尽管还只算“半个医师”，初入医疗场域的John，经常面对来自病人痛苦哀求：“医生，钱不是问题，能不能想办法让我舒服一点？”让他特别揪心的是那些意识不清，还被插上鼻胃管、气管内管、接上呼吸器的病人，“如果是我，不会希望那样活着，”他说。
2018年6月，台湾前体育主播傅达仁前往瑞士“尊严”组织（DIGNITAS）接受医助自杀（physician-assisted suicide），引起关注。（注：“安乐死”是一种广泛统称，依执行的严谨定义来说，真正的“安乐死”（euthanasia）是允许“他人”为病患施以足以致命的药剂；但多数安乐死合法化的国家允许的是“医助自杀”（physician-assisted suicide），医疗人员开立处方并提供药剂，由“病人自己”喝下，瑞士“尊严”组织也是实行“医助自杀”）
John认为，如果接受医疗已无法得到更好的质量，病家理应有另一个选项。他和死党们聊起，大家都有同感，觉得台湾在安乐死尚未合法化下，民众对“尊严”机构的信息了解和实际上的需求，应会愈来愈多，要不要做些什么来协助这些病家？
他们决定分工合作，免费提供咨询、协助患者准备资料、翻译及填写文件，申请成为“尊严”的会员，也陪同病人到瑞士面谈（机票由病家负担），评估符不符合接受医助自杀的条件。实务上的定义，就是一种“代办机构”。
2019年底，他们成立“瑞士安乐死顾问团队”，成立Facebook粉专写下：“当现代医疗无法扭转疾病的颓势，安乐死就是送给自己最棒的礼物”。
但John的医师角色很微妙，既有现有医学极限的认知，也有医学伦理、甚至法规的限制，受访时他不断强调：“我们定位这件事在『做公益』服务，没有收取代办费用，我也没有以医师的角色介入。也就是，病人的疾病诊断和评估，都依他们原本就医的医疗机构和医师为主，我们只是提供他们去『尊严』的一些信息服务。”因此，他在服务的医院很低调，没有人知道他投身这项“业外服务”。
“我只是提供信息，让找上门的病人多一个选择，并非帮其做决定”
台湾已发展安宁疗护超过20年，但John看到病人即使接受安宁疗护、用吗啡止痛，但仍然觉得痛苦。吗啡愈用愈多，一直处在头晕、昏睡的状态，甚至不知自己现在是死是活，“他们不是痛、就是昏，只有短暂的清醒时间可以稍微享受当下，跟家人说说话。对我而言，这样不算活着，”John认为。
对于提供协助安乐死的咨询服务，他也挣扎过，毕竟医学教育是在教他帮病人活下去，“可是生活质量同样重要，”他说。后来他说服自己：“我只是提供信息，让病人多一个选择，并不是在帮病人做决定。我也不会主动问我照顾的病人、向他们推广，但是希望有需要的人上网搜寻就可以找到我们团队。”
目前他已跟5位病人谈过，大部分是癌症病人，他会看病历，初步评估他们的健康状态是不是符合医助自杀的条件，“我只是初步了解他们的健康状态，不涉及诊断和审核资格，也不是用医师的身分做这件事。能不能接受医助自杀，还是由『尊严』把关、审核，”他把咨询和判定的工作切开，以此画设自己心中医学伦理的界线。
曾有忧郁症的病人跟团队联系，虽然瑞士允许这类病人经评估后接受医助自杀，“但我个人无法接受，毕竟他的身体状态是好的。”也有早期胃癌的病人用电子邮件问他是否符合医助自杀的资格，但因为病情还是早期，并没有到无法治愈、痛苦难耐的程度，他评估应不符合资格，建议对方先申请加入“尊严”的会员。
该团队已协助2名胃癌末期和1名多发性骨髓瘤的病人已经启动“尊严”的“死亡之旅”流程，但因为COVID-19疫情的全球封境，虽然无法实际陪同病家前往瑞士，还没有个案进入最后的“执行”阶段。
“瑞士安乐死顾问团队”除了协助处理繁琐的流程和文件的翻译，还有一些申请的“技巧”。“我们会一直担任信息提供者的角色，有时候案主对于死亡的想法跟决定常常会改变，我们也尽量希望做到让案主可以在没有外力影响的状况下想清楚，真的想执行，再提供给他后续信息，”John强调。
“『尊严』最在意的是『动机』，是不是真的出自己病人本身的意愿，有没有被他人教唆、怂恿，像是因争夺家产而由家人迫使下进行安乐死？”John说，他们的团队也会进行访查，确认是否真是出于病人本身的选择，才建议和指导，如何写“生平”自传。
John曾陪过一名胃癌病人去瑞士面谈，这是一名中部传产业老板，癌症已无法手术、只能化疗，但每回化疗后都痛苦不堪，当尝尽各种传统或另类疗法知道疾病无可回复，开始接受生命仅剩最后一哩路，逐渐看开，回顾自己呼风唤雨、事业有成的一生，觉得“也算活够了”，便果决选择进入“尊严”，少点折磨和痛苦，家人也尊重这位一家之主的决定。
“陪同他去『尊严』面谈时，就像在聊天一样，”John提到，第一次面谈的重点在了解申请者的生平、家庭关系及健康状况；第二次面谈比较着重内心层面，比如动机（为什么想接受医助自杀）、申请者是否有自主的判断能力、是否出于自愿。
事实上，“尊严”机构并不接受代办服务，但面谈时，他们并没有查核陪同者的身分。John当时是以“家属”名义陪同。
“尊严”台湾籍会员，2年内翻倍
近2年来，“尊严”的台湾籍会员数将近翻倍，安乐死咨询、代办会出现，是因为看到病人端的需求。
75岁的马奶奶两年前因为脑瘤开刀，手术时伤及神经，造成右半身70％失能，手脚无力、会发抖，复健后没有明显改善；不能自主进食，装上了鼻胃管；无法说话，只能用写字简单表达；连口水也没办法吞，做了气切，不时需要抽痰，以免引发肺炎。
她曾签过DNR（预立安宁缓和医疗暨维生医疗抉择意愿书），表达如果到了生命末期，不接受维生医疗。家人也尊重妈妈想善终的心愿，但医师判定马奶奶的状态其实并不属于“末期”疾病的定义，无法接受安宁疗护、更不能撤除维生设备。尽管《病人自主权利法》已实施，但她并没有在健康时完成ACP（Advance Care Planning，预立医疗照护咨商）、签署AD（Advance Decision，预立医疗决定书），所以这部法律也没办法帮她善终。
马奶奶意识清楚，多次写字表达希望能像前体育主播傅达仁一样到瑞士接受安乐死。“如果不是请了24小时看护，哥哥也加入照顾，妈妈应该已经想办法自杀了，”她的儿子马先生说。每个月的看护费用超过6万元，经济重担落在他一人身上。家人试图说服妈妈放弃想死的念头，担心她是因为不想让孩子承担照顾重任而选择死亡，但她意志坚定。
“台湾现在的医疗体制已经帮不上妈妈什么了。安乐死是不得不的选择。如果我变成这样，也会想接受安乐死，”他说。
马先生为顺从母亲的善终意愿，向“瑞士安乐死顾问团队”求助，目前已完成“尊严”组织的会员注册，正等待到瑞士面谈。不过马奶奶10多年来一直有忧郁症、躁郁症，不确定最后能不能通过面谈，“我们愿意尽力帮她完成心愿。我也期待台湾早日有相关法案，”马先生说。
医者代办死亡之旅：法律的灰色地带、道德的矛盾交杂
目前实际经由“瑞士安乐死顾问团队”协助取得会员资格及许可的5名病人，都是透过团队成员的亲友介绍。John很明白，他医师的身分，将在这项服务上，受到挑战，“如果是透过网络来寻求协助的人，我不会透露我医师的身分，也不希望医师的身分跟我做的事连结。”
因为台湾目前没有明确的相关规定，法律处在灰色地带，John说，“我们问过律师，律师认为单纯代办并没有违法，但我们在粉丝专页上还是不会写『代办』、『协助』，跟病人联络时，也不会写『接下来我们要帮你办⋯⋯』，而是写『接下来你需要提供⋯⋯⋯⋯』，我们也会让病人亲笔写意愿书，以免遭到家属反对。”
John强调，“我们并没有收取代办费用，仅是在陪同前往瑞士时，由病家负担陪同者的机票和旅费而已。”
卫福部次长石崇良说，需要进一步厘清这位医师及这个顾问团队的实际行为，是否涉及《医疗法》、《医师法》等法规的规范。他们的（代办）行为发生在国内，仍要受国内法规的约束，就像《人体器官移植条例》禁止器官中介、买卖，即使去国外移植，但中介的行为发生在国内，还是违法，“如果有人举发这个团队或他们刊登广告，医事司就会处理。”
法律代办“死亡之旅”不仅落入法律的灰阶，在医学伦理上也是道难解的题。
“安乐死顾问团队做的事合不合伦理？我不知道⋯⋯”台中荣总缓和疗护病房主任黄晓峰认为，提供讯息符合伦理，每个决定应该都是在知道它的好处和坏处后再决定，而不是因为激动、信息尚未完备就决定。医疗选择攸关生命，“一定要仔细想，什么选择最符合自己的价值观。”
黄晓峰认为，每个提出安乐死需求的人，都应该得到良好的医疗照顾，其中包含良好的安宁疗护。“所以末期病人接受安乐死时是心平气和的，而不是实在没办法才走这条路。”
“不清楚代办者怎么跟病人做咨询，”台湾安宁缓和医学学会秘书长、台大医院家庭医学部主治医师彭仁奎说，“他的态度是中立、单纯提供信息让病人自己决定，还是正面肯定安乐死，或者各种明示、暗示、肢体语言，都会影响病人的决定。”
彭仁奎举例，比如，如果对方和病人说，“你很痛苦，我支持你的决定”、“我前面接触的案例，最后都用安乐死很平顺地走了”，话语是有力量的，会引导病患做出决定，“但不见得是病人心里真正的想法。”
我们询问John，他愿意协助病患去瑞士“尊严”接受医助自杀，如果将来台湾安乐死或医助自杀合法，他愿不愿投入直接的安乐死工作、为末期病人开立死亡处方笺（致命的药剂），让病人结束生命？
“道德上太难了！我应该不会做！”John丢出了让我们意外的答案。他的解释是，“我的初衷是提供患者不同的选择。如果这件事在台湾合法，就不需要我来做了。”
John的矛盾，其实正反映出，选择化解生命的痛苦、与终结痛苦的生命，两者看似相似、实则回异，这正是安乐死合法化最困难的核心。
安乐死立法浪潮背后，隐含的经济衰退与高龄化问题
2019年立法院一读通过《尊严善终法》草案，不只在台湾，近年欧美各国兴起一波波安乐死立法热潮。
马偕医院安宁疗护教育示范中心主任方俊凯指出，国外研究发现，一些国家通过安乐死相关法案，跟当地货币贬值有关。2015年加拿大提出协助死亡相关法案，当时舆论几乎一面倒反对，但2016年加币贬至低点，法案就通过了；澳币从2017年开始贬值，后来维多利亚省就通过了安乐死相关法案；2019年刚通过相关法案的新西兰也有类似情形。
“经济发展衰退、货币贬值，医疗照顾的支出成为一大负担，就先被牺牲。当经济考虑大于生命价值，病人可能是迫于经济压力而选择提早死亡，这不是真正的自主，”方俊凯认为。
长庚大学医学系人文及社会学科副教授林雅萍指出，愈来愈多国家将安乐死（或医助自杀）合法化，这跟高龄化趋势相关，但不能说是为了解决高龄化问题。“我基本上不会将安乐死合法化与解决高龄化问题直接相关。安乐死议题的关键是『人如何面对生命与苦痛』。”
“安乐死三个字承载了许多想象，好像死亡即是解脱，一了百了，其实并没有那么容易，”林雅萍说，从尊重人权的角度来看，人有权利决定自己要如何活到生命的最后，经过深思熟虑、与重要关系人互相倾听、对话，以符合自己意愿的方式，有尊严地死亡。
当我们谈“安乐死”，我们谈的是什么？
“我们究竟想要与应该要追求、守护与落实的价值是什么？谈死亡或安乐死，其实是在讨论如何活着，而不是以追求死亡为目的；重点在『我要用什么方式活到最后一刻』，而这个方式符不符合我的价值观、生命观。如果生命已痛苦不堪，对自己没有任何意义、益处，还要不要活下去？能不能用有尊严的方式死亡？”
林雅萍认为，安乐死议题可以从不同层次来讨论：
1. 安乐死合不合法、合不合伦理？
2. 如果社会可以接受安乐死，要如何设计制度？讨论执行安乐死的要件与范限，例如年龄、疾病与受苦的类型。
比如，安乐死的要件通常包括“痛苦难以忍受”与“疾病无法治愈”，可以讨论，除了身体上的痛苦，精神、心理上的痛苦算不算？我们有什么样的权力评判哪一种痛苦更真确？精神疾病是不治之症吗？要如何评估他们的心智状态足以做自主的理性判断？谁能评判？如何评判？
她指出，有些国家，例如比利时，已经允许未成年人接受安乐死，甚至开始讨论社会受苦（social suffering）与存在受苦（existential suffering）（没有生理或心理上的疾病，而是孤独、厌世、苦于生命意义的虚无）能不能接受安乐死。“这或许是进步的，代表这个社会较全面地关照生命，而不是只有肉体活着、没有生病就好，心理、社会、精神、灵性层面同样重要。”
但她认为，不应把安乐死或医助自杀视为高龄问题的解方。“我们还是应该发展好的医疗、社福、长照制度，确保民众不是因为得不到好的照顾、负担不起医疗照护费用而选择死亡。”
交通大学科技法律研究所副教授兼所长陈鋕雄则提醒，台湾未来如果讨论安乐死相关立法，要注意：
1. 如何确认病人的自主意愿：什么叫自主意愿？当病人极度痛苦，虽然仍是清醒的，但是否还有自主意志？会不会因为顾虑家人的照护负担而选择尽快结束生命？他真正的意愿会不会隐藏在心中没有表达？
因此需要多次询问病人的意愿，并且相隔一段时间（因想法可能改变），不能有家人在场（以免病人顾虑家属而没讲真心话），尽量让病人表达自主意愿。
2. 是否处于无法治愈的状态：疾病是否无法治愈，有时难以判断，会不会让还有治愈希望、不该死的人死了？比如重度忧郁症。因此必须经由严谨的程序来判定。
“法律就像软件，要测试软件能不能顺利运作，就是把bug（错误）丢进去，看看会不会影响结果，”陈鋕雄建议，台湾如果要制定协助死亡相关法案，可以将欧美引起争议的案件拿出来讨论，比如忧郁症或精神病患接受安乐死或医助自杀，如果台湾不能接受，可以试着套用进法律，看看是否能避免这些人被“错杀”。也就是透过法律设计，避免伦理争议和社会不能接受的结果。
打开潘多拉的盒子前，要准备周延
“潘多拉的盒子没打开之前，常常以为里面的东西很美好，可是打开后会不会发现其实是噩梦？”石崇良比喻，“安乐死涉及医疗、法律、伦理等多面向，不能只看少数几个案例，就认为它很美好、可以解决所有问题，必须充分讨论。”
他说，如果将来立法院有相关提案，必须讨论：立法的必要性是什么？台湾已有《安宁缓和医疗条例》、《病人自主权利法》，还有哪些不能解决的问题？如果通过相关法律，民众会不会因为负担不起医疗支出而选择死亡，变成弱势者的悲歌？“立法的初衷是良善的，希望病人善终，但如果设计得不够周延，可能会带来灾难。”
方俊凯认为，从去年通过一读的《尊严善终法》草案，用“尊严善终”这么广泛的词汇“包装”安乐死就知道，台湾谈安乐死还太早。“等社会大众可以接受《医助自杀法》、《医助死亡法》这么直白的法案名称，大家可以自然地讨论这件事，时机就成熟了。”
不过，可以预见，当COVID-19疫情缓解、国际边境全面解锁后，跨国到瑞士寻求安乐死门票的人，或许仍会持续增加。“尊严”机构本身的收费大约30、40万元，还不包含机票和旅费，“我们接到的咨询者都是经济条件较好的家庭，这似乎让善终也有『阶级』；如果有一天，在台湾就能有安乐死的选择，也能打破这样的阶级化。”John提出支持安乐死立法的另一个观点。
【番外篇》专访瑞士“尊严”组织：比起代办死亡之旅，不如在地倡议、推动立法】
《报导者》3年曾越洋专访“尊严”董事路雷（Silvan Luley），此次再度发信采访“尊严”，取得他们对台湾出现“代办”服务的看法，他们的回复如下：
“『尊严』的全名是“Dignitas - To live with dignity - To die with dignity＂，不是医疗机构、是一个倡导尊严生存也尊严死亡的非营利组织，这里没有医师、护理师，也没有病房或设施供病人住院接受治疗或照顾。有些错误的『标签』，误导一些绝望的人以为这里提供安宁疗护，没有事先通知就过来，这种情形我们通常不会接受，只能请他们回家。
“『尊严』提供医助自杀、由病人自己服下致命药物，非由医师注射致命药剂的『安乐死』，不论自愿或非自愿安乐死，在瑞士都是违法的。而医助自杀必须先经过评估，确认病人有完整的判断力、经深思熟虑、做充分准备后才执行。
“不过，『尊严』在台湾或世界各地都没有设办事处或派驻代表，如果有人或公司在做这些事，那是他们个人的选择。协助受苦的人是好事，因为他们需要也应该得到帮助、支持、爱与照顾。
“但这些提供『代办』服务的个人或公司最应该做的是，协助自己国家的国会代表为生命末期的选择制定好的法律，包括预立照顾计划、安宁缓和医疗、陪伴走向死亡的人、医助自杀与自杀防治，如同『尊严』一直在做的。这样台湾民众就可以在家乡得到照顾，不再需要远赴瑞士。”
※本报导为《报导者》与自由亚洲电台（RFA）中文部共同制作。