上周，中国国家医疗保障局发布了一份征求意见稿，标志着中国职工医保制度即将面临二十多年来最重要的一次改革。这份文件提出，个人账户将会保留，但不再划入单位缴费。与此同时，更多的门诊费用将被纳入医保报销范围。那么，这次改革能给这个广受诟病的医疗制度带来转机吗？
中国国家医保局近日发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，对医保个人账户（简称“个账”）作出了重大结构性调整，并新增了门诊报销待遇。
医保局曾于去年宣布将在今年年底前取消个人账户，以实现向门诊统筹的过渡。一时间，不少人纷纷担心这会影响他们的医保待遇。不过，医保局上周发布的这份意见明确提出，个人账户不会取消，个人缴纳的医保费仍将划入个账中。
个账收缩，统筹扩大
但与此同时，个账的规模将会收缩。此前，单位为职工缴纳的医保费中平均约有三成划入了个账。在这次改革后，单位缴费将全部划入统筹基金，而不再纳入个账。这意味着，个账的规模今后将会缩小，而统筹基金将会扩大。
美国智库“外交关系委员会”( Council on Foreign Relation)全球卫生问题高级研究员黄严忠认为，从理论上讲，调整医保的缴费结构会直接影响其覆盖范围。
“原则上来说，如果统筹基金的盘子变大了，那么参保人员的受益程度应该会增加......至于这是否会对个人就医行为产生影响，目前我可能还无法作出一个明确判断。”
这份意见指出，改革后多出来的统筹基金部分，将主要用于支持门诊共济，提升门诊待遇。此后，统筹基金将覆盖全体职工医保参保人员的普通门诊费用，支付比例将从50%起步，报销水平会适当向退休人员倾斜。随着统筹基金的承受能力增强，门诊共济保障会逐步提高。
目前，中国大多数地区的统筹基金是不报销门诊费用的，这些费用长期由个人账户承担。这也间接导致了民众就医习惯的两极化。不少健康人群在生小病后因不愿“自掏腰包”，常常不去就医，这使得他们的个人账户积累了大量结余。另一方面，一些年老体弱者即使只是患上了门诊就可以解决的小病，也倾向于使用统筹基金而选择住院，以致中国的住院率居高不下。
显然，这次改革希望通过提升门诊统筹覆盖标准，减轻患者对住院的需求，进而腾出宝贵的医疗资源。
黄严忠指出，从力度上讲，这次改革显然较往年更为深入和系统化，但也存在明显的局限性。
“相对于前几年很多的试点项目，我觉得这些措施的步伐还是比较大的。不过，我认为这次个人账户的改革还是侧重于需求层面，对于公立医院和服务质量等供给层面的改革，我希望看到更多的举措。”
此外，这份意见还提出会扩大个人账户的适用范围。个账将不但可以支付职工本人的医疗费用，还可以支付配偶、父母、子女的医疗费用。
推进基层医疗不简单
值得注意的是，这份意见还要求各部门协同推动基层医疗服务体系的建设，完善家庭医生签约服务，引导参保人员在基层首诊。基层医疗机构通常指的是社区诊所，家庭医生常常在那里工作。
由于中国目前还没有一个健全的初级卫生保健系统，城市的大医院常常人满为患，由此滋生的黄牛党、排长队、“医闹”等次生现象广受诟病。世界卫生组织的数据显示，中国每一万人中平均只有1.5名家庭医生，而国际标准是每一万人中至少要有5名家庭医生。中国政府此前制定目标，要求在今年年底前，争取把家庭医生的数量增加到每一万人中有2到3人。要达到这一目标，中国需要培养几十万名家庭医生。
现居美国的中国经济社会学者何清涟说，中国在健全基层医疗卫生体系的道路上仍然任重道远。在现有条件下，家庭医生面临重重压力。
“中国如果要发展家庭医生制，就一定要建立医生人身保险赔付制度。现在的‘医闹’至少还受到医院制度的保障，今后如果没有医院作保障了，他们怎么应付得了呢？另外，如果家庭医生开错药方对患者造成损失，又该如何赔付呢？”
她还表示，健全门诊共济保障机制是这次改革的重头戏，其成效大小将主要取决于新增受益人群的规模。
由于中国医疗实行双轨制，公务员都是免费看病，医疗保健的两极分化非常严重。另外，由于新冠疫情造成很多人失业，医保缴费收入减少，很多地区的医保出现入不敷出的局面。这次的医保改革有没有涉及这些问题，目前还不得而知。
自由亚洲电台记者家傲华盛顿报道 责编：申铧 网编：洪伟